*1.你的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？
好极了，精神很好，精神不错，精神时好时坏，精神不好，精神很不好（123456）
2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里）？
极端烦恼，相当烦恼，有些烦恼，很少烦恼，一点也不烦恼（12345）
*3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？
绝对的大部分是的，一般来说是的，控制得不太好，有些混乱，非常混乱（123456）
4.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一月里）？
极端怀疑，非常怀疑，相当怀疑，有些怀疑，略微怀疑，一点也不怀疑（123456）
5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）？
相当多，不少，有些，不多，没有 1 2 3 4 5
*6.你的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里）？
非常幸福，相当幸福，满足，略有些不满足，非常不满足1 2 3 4 5
*7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制（在过去的一个月里）？
一点也没有，只有一点点，有些，不严重有些，相当严重是的，非常严重1 2 3 4 5
8.你是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？
极端严重，非常严重，相当严重，有些，很少，无 1 2 3 4 5 6
*9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）？
天天如此，几乎天天，相当频繁，不多，很少，无 1 2 3 4 5 6
10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？
所有的时间，大部分时间，很多时间，有时，偶尔，无 1 2 3 4 5 6，
*11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？
所有的时间，大部分时间，很多时间，有时，偶尔，无 1 2 3 4 5 6
12.你是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）？
所有的时间，大部分时间，很多时间，有时，偶尔，无 1 2 3 4 5 6
*13.你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？
所有的时间，大部分时间，很多时间，有时，偶尔，无 1 2 3 4 5 6
14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭（在过去的一个月里）？
所有的时间，大部分时间，很多时间，有时，偶尔，无 1 2 3 4 5 6
*15.你对自己健康关心或担优的程度如何（在过去的一个月里）？
不关心0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常关心，
*16.你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）
松弛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10紧张
17.你感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的一个月里）
无精打采0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10精力充沛
18.你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？
非常优郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常快乐
19.你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助（在过去的一年里）？
是的，曾寻求帮助1；是的，但未寻找帮助2；有严重的问题3；几乎没有问题；没有问题
20.你是否曾感到将要精神崩溃或接近于精神崩溃？
是的，在过去的一年里是的，在一年以前无1 2 3
21.你是否曾有过精神崩溃？
是的，在过去的一年里是的，在一年以前无1 2 3
22.你是否曾因为性格、情格、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科病房或精神卫生诊所治疗？
是的，在过去的一年里是的，在一年以前无1 2 3
23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家？
是的，在过去的一年里是的，在一年以前无1 2 3
24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员？
A.普通医生（真正的躯体疾病或常规检查除外）1 2
B.脑科或神经外专家1 2
C.护士（一般内科疾病除外）1 2
D.律师（常规的法律问题除外）1 2
E.警察（单纯的交通违章除外）1 2
F.牧师、神父等各种神职人员1 2
G.婚姻咨询专家1 2
H.社会工作者1 2
I.其它正式的帮助是 种类
否
25.你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题？
是的，很有帮助1；是的，有些帮助2；是的，但没有帮助3；否，没有人可与之谈论4； 否，没有人愿意与我谈论5；否，不愿与人谈论6；没有问题 7。
注：*为反向计分项。
来源：中国心理卫生杂志社
