*1.你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)?

好极了,精神很好,精神不错,精神时好时坏,精神不好,精神很不好(123456)

2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)?

极端烦恼,相当烦恼,有些烦恼,很少烦恼,一点也不烦恼(12345)

*3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)?

绝对的大部分是的,一般来说是的,控制得不太好,有些混乱,非常混乱(123456)

4.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)?

极端怀疑,非常怀疑,相当怀疑,有些怀疑,略微怀疑,一点也不怀疑(123456)

5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)?

相当多,不少,有些,不多,没有 1 2 3 4 5

*6.你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)?

非常幸福,相当幸福,满足,略有些不满足,非常不满足1 2 3 4 5

*7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)?

一点也没有,只有一点点,有些,不严重有些,相当严重是的,非常严重1 2 3 4 5

8.你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)?

极端严重,非常严重,相当严重,有些,很少,无  1 2 3 4 5 6

*9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)?

天天如此,几乎天天,相当频繁,不多,很少,无   1 2 3 4 5 6

10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去的一个月里)?

所有的时间,大部分时间,很多时间,有时,偶尔,无   1 2 3 4 5 6,

*11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)?

所有的时间,大部分时间,很多时间,有时,偶尔,无  1 2 3 4 5 6

12.你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)?

所有的时间,大部分时间,很多时间,有时,偶尔,无  1 2 3 4 5 6

*13.你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)?

所有的时间,大部分时间,很多时间,有时,偶尔,无  1 2 3 4 5 6

14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)?

所有的时间,大部分时间,很多时间,有时,偶尔,无  1 2 3 4 5 6

*15.你对自己健康关心或担优的程度如何(在过去的一个月里)?

不关心0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常关心,

*16.你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)

松弛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10紧张

17.你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)

无精打采0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10精力充沛

18.你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)?

非常优郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常快乐

19.你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助(在过去的一年里)?

是的,曾寻求帮助1;是的,但未寻找帮助2;有严重的问题3;几乎没有问题;没有问题

20.你是否曾感到将要精神崩溃或接近于精神崩溃?

是的,在过去的一年里是的,在一年以前无1 2 3

21.你是否曾有过精神崩溃?

是的,在过去的一年里是的,在一年以前无1 2 3

22.你是否曾因为性格、情格、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科病房或精神卫生诊所治疗?

是的,在过去的一年里是的,在一年以前无1 2 3

23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家?

是的,在过去的一年里是的,在一年以前无1 2 3

24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员?

A.普通医生(真正的躯体疾病或常规检查除外)1 2

B.脑科或神经外专家1 2

C.护士(一般内科疾病除外)1 2

D.律师(常规的法律问题除外)1 2

E.警察(单纯的交通违章除外)1 2

F.牧师、神父等各种神职人员1 2

G.婚姻咨询专家1 2

H.社会工作者1 2

I.其它正式的帮助是  种类

25.你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题?

是的,很有帮助1;是的,有些帮助2;是的,但没有帮助3;否,没有人可与之谈论4;                           否,没有人愿意与我谈论5;否,不愿与人谈论6;没有问题 7。

注:*为反向计分项。

来源:中国心理卫生杂志社