(适用于4-16岁儿童)

译者说明:1、原表用的是大规格纸张,许多项目平列横排,为适应国内常用16开纸的情况,改为上下排列,内容未变。2、各项目后有横线者请用文字填写;有小方框者,请在相应的方框内打X;3、本表内容可分三个部份,翻译时加了“第一部份:……”等三个大标题;4、在个别项目内加了“译注”,以利使用。

第一部分:一般项目

儿童姓名:

性别:男,女

年龄:出生日期: 年 月 日

年级:种族:

父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等)

父亲职业:

母亲职业:

填表者:父,母,其他人口:

填表日期: 年 月 日

第二部分:社会能力

I.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如,游泳,棒球等):

无爱好口

爱好:a.

b.

c.

(2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少?

不知道 较少 一般 较多

(3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?

不知道 较低 一般 较高

II.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮,看书,弹琴等,不包括看电视)

无爱好口

爱好a.

b.

c,

(2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?

不知道 较少 一般 较多

(3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?

不知道 较低 一般 较高

III.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

未参加口

参加a.

b.

c.

(2)与同龄的参加者相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何?

不知道 较差 一般 较高

IV.(1)请列出你孩子有无千活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)

没有口

有:a.

b.

c.

(2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何?

不知道 较差 一般 较好

  1. (1)你孩子有几个要好的朋友?

无  1个  2-3个  4个及以上

(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?

不到一次  1-2次  3次及以上

VI.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何?

较差   差不多   较好

a.与兄弟姐妹相处 口     口      口

b.与其他儿童相处 口     口      口

c.对父母的行为   口     口      口

d.自己工作和游戏 口     口      口

VII. (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)

未上学口

不及格中等以下中等中等以上-

  1. 阅读课口口口口
  2. 写作课口口口口
  3. 算术课口口口口
  4. 拼音课口口口口

其他课(如历史,地理,常识,外语等)

  1. 口口口口
  2. 口口口口
  3. 口口口口

(2)你孩子是否在特殊班级?

不是口

是口,什么性质?

(3)你孩子是否留级?

没有口

留过口,几年级留级?

留级理由:(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)?

没有口

有问题口

问题内容:

问题何时开始:

问题是否已解决?

未解决口

已解决口,何时解决:

第三部份:行为问题

VIII.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字 (0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如无此项表现,图0,

1.行为幼稚与其年龄不符012

2.过敏性症状(填具体表现)012

3.喜欢争论012

4.哮喘病012

5.举动象异性012

6.随地大便012

7.喜欢吹牛或自夸012

8.精神不能集中,注意力不能持久012

9.老是想某些事情不能摆脱,强迫观念(说明内容)012

10.坐立不安活动过多012

11.喜欢缠着大人或过份依赖012

12.常说感到寂宾012

13.胡里胡涂,如在云里雾中012

14.常常哭叫012

15.虐待动物012

16.虐待、欺侮别人或吝啬012

17.好做白日梦或呆想012

18.胡意伤害自己或企图自杀012

19.需要别人经常注意自己012

20.破坏自己的东西012

21.破坏家里或其它儿童的东西012

22.在家不听话012

23.在校不听话012

24.不肯好好吃饭012

25.不与其他儿童相处012

26.有不良行为后不感到内疚012

27.易嫉妒012

28.吃喝不能作为食物的东西(说明内容)012

29.除怕小学外,还害怕某些动物、处境或地方(说明内容)012

30.怕上学012

31.怕自己想坏念头或做坏事012

32.觉得自己必须十全十美012

33.觉得或抱怨没有人喜欢自己012

34.觉得别人存心捉弄自己012

35.觉得自己无用或有自卑感012

36.身体经常弄伤,容易出事故012

37.经常打架012

38.常被人戏弄012

39.爱和出麻烦的儿童在一起012

40.听到某些实际上没有的声音(说明内容)012

41.冲动或行为粗鲁012

42.喜欢孤独 012

43.撤谎或欺骗012

44.咬指甲012

45.神经过敏,容易激动或紧张012

46.动作紧张或带有抽动性(说明内容)012

47.做恶梦012

48.不被其他儿童喜欢012

49.便秘012

50.过度恐惧或担心012

51.感到头昏012

52.过份内疚012

53.吃得过多012

54.过份疲劳012

55.身体过重012

56.找不出原因的躯体症状:012

a.疼痛012

b.头痛012

c.恶心想吐012

d.眼睛有问题(说明内容。译注:不包括近视及器质性眼病)012

e.发疹或其他皮肤病012

f.腹部疼痛或纹痛012

g.呕吐012

h.其他(说明内容)012

57.对别人身体进行攻击012

58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分(说明内容)012

59.公开玩弄自己的生殖器012

60.过多地玩弄自己的生殖器012

61.功课差012

62.动作不灵活012

63.喜欢和年龄较大的儿童在一起012

64.喜欢和年龄较小的儿童在一起012

65.不肯说话012

66.不断重复某些动作,强迫行为(说明内容)012

67.离家出走012

68.经常尖叫012

69.守口如瓶,有事不说出来012

70.看到某些实际上没有的东西(说明内容)012

71.感到不自然或容易发窘012

72.玩火(包括玩火柴或打火机等一译注)012

73.性方面的问题(说明内容)012

74.夸惬自己或胡闹012

75.害羞或胆小012

76.比大多数孩子睡得少012

77.比大多数孩子睡得多(说明多多少。译注:不包括赖床)012

78.玩弄粪便012

79.言语问题(说明内容。译注:例如口齿不清)012

80.茫然凝视012

81.在家偷东西012

82.在外偷东西012

83.收藏自己不需要的东西(说明内容.译注:不包括集邮等爱好)012

84.怪异行为(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)012

85.怪异想法(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)012

86.固执、绷着脸或容易激怒012

87.情绪突然变化012

88.常常生气012

89.多疑012

90.咒骂或讲粗话012

91.声言要自杀012

92.说梦话或有梦游(说明内容)012

93.话太多012

94.常戏弄他人012

95.乱发脾气或脾气暴燥012

96.对性的问题想得太多012

97.威胁他人012

98.吮吸大姆指 012

99.过份要求整齐清洁012

100.睡眠不好(说明内容)012

101.逃学012

102.不够活跃,动作迟钝或精力不足012

103.闷闷不乐,悲伤或抑郁012

104.说话声音特别大012

105.喝酒或使用成瘾药(说明内容)012

106.损坏公物012

107.白天遗尿012

108.夜间遗尿012

109.爱哭诉012

110.希望成为异性012

111.孤独、不合群012

112.优虑重重012

113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题:012

012

012

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来源:中国心理卫生杂志社