作者:罗绫子

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我在美国的第一份社会工作领域的实习是在密苏里州圣路易斯地区的一个社区精神健康中心,为时8 个月,共360 小时。我的实习任务是做项目评估,因此没有许多时间做一线社工。但实习期间,我有机会跟随同事做观察,因此对机构员工的状态也有了大致了解。

实习机构概况

我实习的这家社区精神健康中心规模不算很大,共两层楼,50 多名员工。中心主要提供基于社区的服务,服务人群为圣路易斯地区的严重精神疾病患者(包括精神分裂症、双向障碍等患者),总共大约服务500 名案主。

该中心在2012 年成为密苏里州第一批“健康关爱之家”(Health CareHome),既提供精神疾病的诊断治疗康复类服务,又提供针对物理治疗的服务。该中心整个项目的构想是提供细致到个人的治疗计划,将精神康复治疗与物理治疗整合起来。这种模式在美国越来越流行,也可称为整合性医疗(integrated healthc a r e)。在传统模式下,当病人既有躯体疾病又有精神健康问题时,精神健康领域的从业人员可能会将病人转介给医生和护士,但转介后无法确定病人是否得到了后续的生理疾病的治疗;反之亦然。而如果精神健康领域的从业人员和医生、护士同在一个团队,或者起码在一个屋檐下,就能提高他们交流合作的效率,从而保证病人的治疗效果。

实习机构的主要服务

这家社区精神健康中心最主要的服务包括社区外展(c o m m u n i t yo u t r e a c h)、社区支持(c o m m u n i t ysupport)、社会心理康复(psychosocialr e h a b i l i t a t i o n)、健康中心(w e l l n e s scenter)、案主维护(advocacy)和诊所(clinics,“健康关爱之家”的一部分)。

1.社区外展

社区外展即机构的员工通过某些途径得知机构的目标对象在什么地方,然后主动接近他们,上门介绍机构的服务,希望通过这样的宣传让这些对象同意接受机构的服务。在这家社区精神健康中心,是由政府判断“高危人群”,然后给中心提供一个名单,名单上有这些“高危人群”的联系方式和住址。广义上来说,社区教育活动也能算为社区外展,但该中心很少做社区教育活动。

让一位对象接受治疗往往并不容易。在美国,整个社会对有精神健康问题人士的不理解与偏见也是普遍存在的,而有精神健康问题的人也未必相信提供精神健康服务的服务方,未必相信接受治疗就能带来好的效果,再加上治疗费用、花费时间等考虑,做社区外展的机构员工吃闭门羹的情况并不少见。因此,在做社区外展过程中,机构的员工需要运用社会工作技巧来与服务对象建立良好的关系,让服务对象相信他们、相信机构,明白可以从服务中获得什么、接受服务有什么好处,从而让服务对象同意接受服务。

2.社区支持

在人们同意接受服务后,机构就会给他们提供社区支持,即提供各种帮助案主在社区生活的服务,例如帮助其寻找住房、获得政府福利、解决交通问题、看病开药、做简历找工作等等。社工会与案主制订好治疗方案和可测量的目标,提供案主需要的服务来帮助案主。这些服务在我国的社会工作领域也是常见的,只是我国此类服务的体系没有美国这么完善发达罢了。

这家社区精神健康中心刚刚调整了社区支持的架构,根据案主需要,按其服务依赖程度将案主分到不同的团队,以达到资源的最佳利用。最密集的社区支持服务由主动式社区治疗团队(assertive communitytreatment)提供,9 ~12 名员工组成一个团队。该团队中有不同专长的员工,专长领域包括精神健康、物质滥用、住房问题等,还有护士。整个团队共同分担为案主服务的任务,理想情况下24 小时不间断服务。这样的团队能更快地解决案主的问题。例如,当案主有住房问题时,专长住房领域的员工马上可以提供在哪里寻找住房的建议。许多研究和实践都表明这种运作方式十分有效,但机构在建立这种运作方式时也遇到了不少问题。例如,有些人不习惯分担为案主的服务任务,不习惯团队合作;团队需要每天开一次会汇报各个案主的服务进度,而安排这种能满足所有人行程安排的会议十分困难,等等。机构也是在边做边摸索,机构领导者会通过各种方式来加深自己对这种运作方式的理解,例如阅读相关文献或与其他团队交流等,并在项目进行一两年后尝试做项目评估,来判断是否真正取得了良好的效果以及哪些地方可以改进。

社区支持服务的第二层是一般的社区支持团队,每个社工负责一定数量的案主,而不是以团队合作的方式来工作。一个团队有一个督导,提供的服务与主动式社区治疗团队服务非常类似。第三层是个案管理(case manager),由一个社工负责几十名案主,但这些案主在社区中生活的情况较好,只需时不时联系一下(例如半个月或一个月联系一次),确认他们的近况。

3.社会心理康复

机构的社会心理康复是以俱乐部形式展开的。俱乐部有固定会员,目的是提高案主的机能(functioning)并增强他们的幸福感,让他们进行自我调整以适应现状和自己的精神疾病,从而更好地生活,更好地融入社区。比如,每天早上俱乐部会员一起打保龄球,然后开展不同的小组,讨论人际关系、社会支持、疾病控制或者写文章、画画等。会员既能提高一些机能,学到知识,结交不同的人,又能舒缓情绪。俱乐部的很多活动都是以小组的形式展开的,每个小组由一个或两个社工带领,会员可以自主选择参加哪个小组。很遗憾的是,这种俱乐部的会员名额是有限的,这家机构在我实习期间就有大约50 人在希望接受服务的等待名单上。

4.健康中心和诊所

在机构的健康中心,有时是护士讲授营养知识、疾病控制、烹饪等课程,有时候会请别的机构的专职人员来上课,比如有专门的戒烟课程免费提供给案主。健康中心还有一只特别可爱的治疗犬(t h e r a p yd o g)和一两只正在努力考治疗犬证的小狗。机构的诊所有固定坐诊的专家,比如医生、心理医生(Psychiatrist,非心理咨询师)、从业护士(Nursepractitioner,有诊断与处方权)、保健师、护士等。案主不一定非要在这家机构接受这些服务,不过可想而知,如果他们都在这家机构接受这些服务,所有服务协调起来就方便得多。

5.案主维护

案主维护是这家机构提供的一种很特别的服务,其意义在于提高社会对案主的接纳程度,并对案主的权利进行维护,希望能影响到政策制定与实施。例如,如果政府想要出台一个法案,而这个法案是不利于案主的,机构的督导就会带着实习生或员工、案主一起去所在的州找当政者洽谈,有时还会出席听证会,去说明一些将要被取消的福利对案主来说是多么重要。在我看来,案主维护不仅是想要推动大的改变,例如改变社会态度、推动政策的发展,还有很关键的一点是能让案主感觉到自己的重要性——他们的努力未必都能带来理想的结果,但至少他们可以努力争取,而且政府职员对他们基本上还是很尊重的。

说案主维护在这家机构很特别,是因为很多提供案主维护服务的机构并不提供直接的案主服务,即他们主要负责的工作就是纯粹的案主维护,需要很大的资源与人际网。而这家机构会直接提供案主服务,这样就能将案主也带入到案主维护的过程中。机构每周都开展案主维护小组,教案主们怎样为自己的权利发出声音、有哪些需要他们关注的法案正在被讨论、怎样跟政治家们提这些问题,甚至包括如何注意自己说话的语气、姿态等。但从某种意义上说,正因为这家机构不是专门做案主维护的,因此与其他专门做案主维护的机构相比,其维护产生的影响可能没有那么大。

实习感受

美国,甚至在全球,针对精神健康问题人群,从院内照顾(精神病院、医院精神科)向院外照顾(社区精神健康中心等)转变是一个大趋势。在美国,有精神健康疾病的人群大部分都有政府医疗保障,而高昂的住院费用对政府来说是很头疼的一大笔开销。因此,如果能将这些人稳定在社区中,提高他们的独立生活能力,就能避免其反复住院,同时社工也能帮他们控制病情、监督其服用药物,增加治疗的坚持程度(treatment adherence)。

在这家社区精神健康中心实习,除了学习到系统的知识以外,我最大的感慨就是:发现问题总是比解决问题容易。在我国的欠发达地区可能很少有专业的社区精神健康服务。我之前总在设想,有了社工来链接资源,一切在医院出现的问题就都解决了。但来到美国之后,我发现,发达的服务系统也照样存在严重的问题。比如各个系统之间协调与沟通不良或系统破碎(fragmentation)等,可能一个城市有10 家机构同时提供某一类服务,而提供其他方面服务的机构却一个都没有。而且,就算有了这么多服务,案主知不知道、能不能接受这些服务也是问题。这让我深深地意识到,重要的是寻找办法来弥补不足,哪怕有挫折或者不知道如何去做,在踉踉跄跄中成长也比一味埋怨不足要宝贵得多。我做项目评估的原因也就是想提高社区机构的服务质量,因为评估在我看来是项目实施后最重要的部分,无论是在发达国家还是发展中国家,资源都是有限的,如何最大化地利用有限的资源,需要靠研究与实践的结合来告诉我们。